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Cylindrée
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Modèle de véhicule
Marque du véhicule
Sexe Masculin Féminin
Date du permis auto (jj/mm/aaaa)
Catégorie professionnelle
Adresse
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Bonus Auto
Usage
Assuré en auto sur les 36 derniers mois Oui Non
Interruption d'assurance sur les 36 derniers mois Oui Non
Infirmité physique Oui Non
Taux IPP
Nombre d'accident responsable
Nombres de retraits de permis
Résilié pour non paiement Oui Non
Résilié pour fausse déclaration Oui Non
Resp. Acc. corporel > 10000 Euros Oui Non
Resilié pour fréquence de sinistres Oui Non
Délit de fuite après accident Oui Non
Alcootest positif dans les 60 derniers mois Oui Non
Date de l'alcootest
Taux d'alcool constaté (g/l de sang)
Sinistre MATERIEL lié à l'infraction Oui Non
Sinistre CORPOREL lié à l'infraction Oui Non

  
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